LASER PICOPLUS

Olbrzymia moc i wszechstronność  

  • Wysoka moc szczytowa 1.8 GW (moc wyjściowa 800 mJ)
  • Mozliwość ustawienia impulsu PICO (450ps) lub NANO ( 2ns)
  • Różne długości fali dla lepszego leczenia różnych wskazań 
  • Aż 6 końcówek zabiegowych
  • Wbudowana pamieć dla łatwiejszej obsługi lasera


OPIS PRODUKTU

 

 

 

 

 

Picosekundowy laser medyczny LUTRONIC – Pico PLUS

platforma oferująca cztery kolory wiązki, generację impulsów picosekundowych, nanosekundowych i podwójnych nanosekundowych Pico Plus jest kolejnym, picosekundowym laserem koncernu LUTRONIC Co. Lutronic wszedł do ekskluzywnego klubu kilku firm na świecie, produkujących lasery picosekundowe, jak Candela, Synosure czy Cutera. Laser Pico PLUS jest uniwersalną platforma generującą zarówno ultra krótkie impulsy pico (450 x 10-12) sekundowe, jak i nanosekundowe (2 x10-9) i ogromnej mocy – do 1,88 GW! Takiego zakresu widmowego (cztery kolory!), takiego szerokiego zakresu czasów impulsów i energii nie oferuje żaden inny medyczny laser picosekundowy.

Wskazania do lasera Pico PLUS

- tatuaże ( w tym kolorowe),

- melazma,

- przebarwienia pozapalne (PIH),

- znamię Nevus Ota

- ABNOM,

- lentigo,

- piegi,

- rogowacenie posłoneczne,

- odmładazanie skóry,

- pozapalne zaczerwienienia,

- trądzik zapalny,

- trądzik różowaty,

- rumień.

SPECYFIKACJA

  • Laser - Nd:YAG
  • 1064, 532, 595, 660 nm
  • 450 ps & 2 ns
  • Max. 800 mJ at 450 ps

    (Moc szczytowa: 1.8 GW @1064nm)

  • Max. 800 mJ at 2 ns
  • Max. 10 mm
  • Max. 10 Hz

Ulotka

LITERATURA

Artykuł PicoPlus

mgr Marek Mindak

Laser Projekt 2000 Sp. z o.o.

Lasery pikosekundowe do usuwania tatuaży i efektów fotostarzenia skóry.

Fenomen tatuażu towarzyszy człowiekowi od zarania dziejów. Tatuaże można odnaleźć na mumii człowieka wydobytego z lodowca, słynnego Otziego sprzed 5300 lat! W ostatnich latach tatuaż stał się najbardziej powszechną (poza makijażem) metodą zdobienia ciała. W USA 47% populacji w wieku 18-34 lat ma tatuaże, z czego 23% planuje ich zmianę lub usunięcie. Gusta szybko się zmieniają, więc liczba chętnych do usunięcia lub modyfikacji tatuażu stale rośnie.

Od 20 lat metodą z wyboru usuwania tatuaży są lasery nanosekundowe (Q-switched), aleksandrytowe (o długości fali 755 nm), rubinowe (694 nm) czy Nd:YAG (1064 nm). Wszystkie inne metody powodują duże uszkodzenia skóry i nieuniknione blizny. Niestety, skuteczność laserowego usuwania tatuaży nie jest stuprocentowa, mimo prze- prowadzenia kilkunastu, a nawet powyżej 20 zabiegów. Indywidualne oceny tej metody przez lekarzy także są rozbieżne – od bardzo pozytywnych i twierdzenia, że każdy tatuaż można usunąć, do pełnej negacji tej metody i wskazywania wielu skutków ubocznych, z których najpoważniejsze to blizny i keloidy oraz odbarwienia skóry.

Próbą obiektywnej oceny skuteczności tej metody jest praca Printza i innych z 2004 ro- ku[1], w której na 74 pacjentach zbadano obiektywnie efektywność usuwania tatuaży la- serami Q-switched 755, 532 i 1064 nm. Oceniano terapie obejmujące od 1 do 10 sesji i trwające do 6 miesięcy. W tabeli (Tab.I) ze- brano wyniki i oceny efektywności zabiegów.

Jak widać statystycznie o skutecznym usunięciu tatuażu (>76% rozjaśnienia) można mówić tylko u 50% pacjentów. Druga połowa nie uzyskała zadowalających efektów w ciągu 6 miesięcy.

Co ogranicza skuteczność rozjaśniania tatuaży? Subiektywnie, niewątpliwie technika ich usuwania. Ważny jest dobór optymalnych parametrów takich jak gęstość energii (jak najwyższa, ale niepowodująca działań niepożądanych) czy wielkość plamki – naj- większa możliwa do uzyskania dla wybranej gęstości energii (zależy od konkretnego lasera). Należy dokładnie prostopadle ustawić aplikator zabiegowy do skóry, pamiętać

Tab. 1. Ocena terapii usuwania tatuaży laserami Q-switched.

 

Liczba pacjentów Część całej grupy Efekt
14 19% >95 % rozjaśnienia
23 31% 76 – 95 % rozjaśnienia
21 28% 51-75% rozjaśnienia
16 22% <50% rozjaśnienia

o często pomijanym naciągnięciu skóry nad tatuażem, aby przybliżyć go do powierzchni skóry i zmniejszyć rozproszenie światła. Szczególnie istotny jest pierwszy zabieg, kiedy tatuaż jest najbardziej kontrastowy. Późniejsze zabiegi są coraz mniej skuteczne, przez co należy rozumieć coraz mniejsze rozjaśnianie tatuażu z zabiegu na zabieg. Obiektywne przyczyny leżą po stronie barwnika, jego koloru, składu chemicznego, głębokości wprowadzenia i rozmiaru drobin barwnika. Niewątpliwie usuwanie tatuaży la- serami nanosekundowymi jest procesem długim, wymagającym kilkunastu sesji i obarczonym dużym prawdopodobieństwem pozostawienia blizn, przebarwień i keloidów.

Uznany od lat schemat (Ryc.1) usuwania tatuaży laserem nanosekundowym (Q-switched) zakładał działanie krótkim impulsem o widmie dopasowanym do absorbcji drobin barwnka i słabo pochłanianym przez otaczające tkanki. Jest to spełnienie klasycznych wymagań selektywnej fototermolizy[2]. Warunki selektywnej fototermolizy to:

  • długość fali: musi być silnie absorbowana przez barwnik i słabo przez tkankę otaczającą;
  • czas trwania impulsu: musi być krótszy od czasu chłodzenia drobiny barwnika tj. od czasu jego relaksacji termicznej (TRT). Generalnie czas relaksacji termicznej zależy od wymiarów geometrycznych obiektu. Małe obiekty (melanosomy, naczynia, drobiny barwnika) szybciej oddają ciepło i mają mniejszą wartość TRT. Ich skuteczne niszczenie wymaga zastosowania odpowiednio krótkich impulsów laserowych;
  • energia impulsu: musi być wystarczająca do podgrzania chromoforu powyżej temperatury degradacji.

Impuls laserowy spełniający te warunki zostanie efektywnie zabsorbowany w drobinie barwnika i doprowadzi do jego defragmentacji. W miarę upływu czasu drobne fragmenty barwnika zostaną usunięte przez makrofagi i tatuaż zniknie. Ten schemat był powszechnie akceptowany do czasu, kiedy zbadano koncentrację barwnika w skórze przed i po – wydawałoby się skutecznym – usunięciu tatuażu. Okazało się wówczas, że koncentracja barwnika w skórze, przed i po laserowym usunięciu tatuażu – była taka sama, w granicach błędu. Tatuaż przestał być widoczny, ale barwnik nie zniknął, makrofagi go nie usunęły. Zabieg laserowy spowodował, że rozdrobnione, mniejsze drobiny barwnika przestały być widoczne.

Odbicie promieniowania od skóry uwarunkowane jest kolorem i fakturą skóry oraz barwą padającego światła. Wsteczne rozproszenie światła w skórze silnie zależy od wielkości struktur (naczynia) i drobin barwnika.

Rola makrofagów w usuwaniu drobin barwnika została ograniczona, choć nie można jej całkowicie wykluczyć. Prawdopodobnie są one odpowiedzialne za obserwowane powolne rozjaśniania i rozmywania tatuażu z upływem czasu, bez ingerencji z zewnątrz.

Pomysł na wykorzystanie laserów piko- sekundowych do usuwania tatuażu pojawił się już 20 lat temu. Pierwsza praca na ten te- mat ukazała się jeszcze w 1998 roku[3] i była porównaniem działania pikosekundowego lasera Nd:YAG – 35 ps, 0.65 J/cm2 i nanosekundowego - 10 ns, 8.0 J/cm2. W tym zestawieniu laser nanosekundowy okazał się skuteczniejszy, ze względu na niewielką energię lasera pikosekundowego. Ale już wówczas autorzy pracy przewidywali, że większa energia lasera pikosekundowego może tę proporcję odwrócić. Sam pikosekundowy czas impulsu nie wystarczył do uzyskania większej skuteczności - potrzebna jest także odpowiednia ilość energii. Kolejną przewagą silnych laserów pikosekundowych jest możliwość działania plamkami o średnicy 3-5 mm a nie 1-2 mm, co ograniczyło wnikanie światła w skórę na skutek rozproszenia.

Przez długie lata zastosowanie laserów pikosekundowych w dermatologii nie było rozpowszechnione z powodu ich wysokiej ceny. W roku 2012 FDA dopuściła do użytku medycznego pierwszy pikosekundowy laser aleksandrytowy (długość światła 755 nm), którym był aparat PicoSure firmy Cynosure (USA).

Przy impulsach pikosekundowych znaczą- ce stają się nieliniowe efekty fotomechaniczne. Eksplozja generuje falę akustyczną, która rozbija barwnik na znacznie mniejsze fragmenty, niż ma to miejsce przy wykorzystaniu impulsów nanosekundowych. Skuteczność fragmentacji wyznacza parametr – STR (ang. Stress Relaxation Time – czas relaksacji naprężeń). Wartość STR jest czasem, w jakim fala dźwiękowa przebiega przez drobinę barwnika.

(SRT) Stress Relaxation Time = DD (średnica drobiny barwnika)/VD Prędkość dźwięku w barwniku

Im krótszy jest impuls laserowy w stosunku do SRT, tym silniejszy staje się efekt fotoakustyczny. Dla drobin barwnika o wy miarach od 10 do 100 nm (średnio 55 nm) czas SRT wynosi ok. 1 ns. Wynika z tego, że efektywna fragmentacja drobin barwnika wymaga impulsów o czasie trwania krótszym od nanosekundy.

Ryc. 2. Porównanie impulsu pikosekundowego z nanosekundowym (lasery Q-switched). Czas 450 ps jest 11 razy krótszy od 5 ns. Jest to różnica zaledwie jednego rzędu wielkości (10x), jednak efekty nieliniowe są proporcjonalne do kwadratu z gęstości mocy. Było 1,2 J/5 ns =0,24 GW, a jest 1,78 GW. (1,78/0,24)2= 55x.

W pracy[4] przeprowadzono niezwykle ciekawe badanie efektywności pulweryzacji – rozdrobnienia barwnika (czarny atrament) zatopionego w fantomie skóry (hydrożelu poliacrylamidu) pod wpływem impulsów nanosekundowych (5 ns) i pikosekundowych (750 ps) lasera Nd:YAG (1064 nm) Pico Plus. Wykazano, że impulsy pikosekundowe dużo skuteczniej rozdrabniały czarny barwnik niż impulsy nanosekundowe, co zarejestrowano ultraszybką kamerą. Co więcej, impulsy pikosekundowe w kolejnych przejściach, dalej rozdrabniały barwnik na drobniejsze fragmenty, co było nieosiągalne przy impulsach nanosekundowych. Także ponowne naświetlanie próbek poddanych wcześniej działaniu impulsów nanosekundowych, wywoływało ich dalszą skuteczną pulweryzację. Wyniki pracy[4] dokładnie pokrywają się z obserwacjami klinicznymi.

Ryc. 4. Zdjęcia wybuchu barwnika pod wpływem impulsu lasera Nd:YAG o czasie 5 ns i o czasie 750 ps z pracy[3]. Gęstość energii i wielkość plamki jest taka sama, podobnie jak skala zdjęć. Wniosek: krótszy impuls laserowy skuteczniej rozdrabnia barwnik.

Ryc. 5. Porównanie skuteczności pulweryzacji barwnika kolejnymi naświetleniami lasera nano- i pikosekundowego[3]. Dodatkowe przejścia laserem nanosekundowym już nie rozdrabniają barwnika, natomiast krótkie impulsy pikosekundowe w kolejnych przejściach zwiększają stopień pulweryzacji.

W tabeli (Tab.1) zebrano parametry dermatologicznych laserów pikosekundowych, opracowane na podstawie materiałów informacyjnych producentów. Podstawowym para- metrem decydującym o jakości aparatu jest nie- wątpliwie jego moc szczytowa P imp [GW]:

P imp = E max [mJ] / T [ps]

gdzie E max jest maksymalną energią impulsu laserowego, a T jego czasem trwania. W tym miejscu pojawiają się pierwsze wątpliwości: o ile pomiar energii bardzo krótkich impulsów jest prosty, o tyle już pomiar czasu trwania impulsu zależy od metody oraz od kształtu impulsu i nie jest tak jednoznaczny.

Producenci rzadko ujawniają rzeczywisty kształt impulsu, a to on ma decydujące znaczenia dla efektywności usuwania zmian barwnych. Przykładem są producenci chińscy, którzy podają zawsze rekordowe i nierealne 200 ps (?!), jako czasu trwania impulsu. Tylko jedna firma (LUTRONIC Co) dostarcza z aparatem (laser Pico Plus) certyfikat czasu trwania impulsu wydany przez niezależne la- boratorium. Kolejnym bardzo istotnym czynnikiem decydującym o wszechstronności lasera są końcówki zabiegowe i ilość generowanych długości fal. Okazało się w praktyce, że lasery generujące impulsy z zakresu setek pikosekund wcale nie są „color blind”, a wręcz przeciwnie – nadal efektywność usuwania zmian barwnych zależy w decydującym stopniu od dopasowania koloru impulsu do maksimum absorpcji targetu (Ryc. 6).

Tab. 2. Zestawienie parametrów dermatologicznych laserów pikosekundowych na podstawie informacji producentów.

Nazwa Producent Długość fali Maksymalna energia Czas impulsu Moc szczytowa Wielkość plamki
      PiQo4       Lumenis     1064/532/ 650/ 585 nm Tryb Pico 650 mJ @ 1064 nm 325 mJ @ 532 nm Tryb Nano 2000 mJ @ 1064 nm 800 mJ @ 532 nm     600 ps/800 ps 2ns/8ns       1,1 GW       2-15 mm
  TattooStar   Asclepion 1064/532 585/ 650 nm Tryb Pico 800 mJ Tryb Nano 1000 mJ   <300 ps   2,5 GW   2 – 10 mm
  StarWalker   Fotona   1064/532 585/ 650 nm   ok. 1000 mJ/5 ns ciąg impulsów 10 000 J/50 ms Nano 5 ns. Modlocking Ciąg 8-10 imp. 580 ps o małej energii   0,2 GW   1,5 – 20 mm
    -   Producent z Chin 1064/ 532 nm Opcja 755 nm 1400 mJ @ 1064 nm 800 mJ @ 532 nm Opcja 1200 nm @ 755 nm     200 ps (?!)   4,67 GW (?!)     2-10 mm
  PicoWay   Syneron & Candela   1064/ 532 nm   400 mJ @ 1064 nm 200 mJ @ 532 nm   450 ps/375 ps   0.89 GW/ 0.53 GW 2-10 mm 6x6 mm Frx 100 punktów
  PicoSure   Cynosure   755 nm   200 mJ   750 ps   0.27 GW 2– 6 mm Zoom 6, 8, 10 mm stałe
  Enlighten   Cutera 1064/ 532 nm 600 mJ @ 1064 nm 300 @ 532 mJ   750 ps & 2 ns 0,8 GW/ 0.4 GW   2-8 mm
    Discovery     Quanta     1064/ 532 nm Pico 800 mJ @ 1064 nm, 300 mJ @ 532 nm, Nano 1200 mJ @ 6 ns 450 mJ @ 6 ns 2000 J @300 us     450 ps/ 370 ps & 6ns & 300us     1.8 GW/ 0.8 GW 2 – 5mm (kwadrat) 2 – 8mm (koło) 8mm wieloognisko- wa
  PICOCARE   WonTech 1064/ 532 nm (595/660) nm   600 mJ/300 mJ 700 ps & 650 ps 0.8 GW/ 0.4 GW   Max. 10 mm
    PICOPLUS     Lutronic   1064/ 532 nm (595/660) nm   800 mJ/300 mJ @ 450 ps 800 mJ/300 mJ @ 2 ns     450 ps & 2 ns     1.77 GW/ 0.66 GW 1-6 mm Zoom 6-10 Collimated 7.4 X 7.4 mm, 10 mm wieloognskowa

Tatuaże (inkrustacje) powypadkowe

Znając efektywność laserów pikosekundowych w usuwaniu zmian barwnych, w pracy[4] podjęto pierwszą próbę zbadania skuteczności lasera pikosekundowego Nd:YAG 1064 nm, (Lutronic Pico Plus) w usuwaniu tatuaży powypadkowych. Po- wstają one po wprowadzeniu pod skórę takich substancji, jak: grafit, asfalt, produkty ropopochodne, piasek, metale, szkło, proch, kurz. Wielkość drobin, skład i głębokość jest przypadkowa. Łączy je lokalizacja – znajdują się w górnych warstwach skóry i są widoczne z zewnątrz. Do prób wybrano 9 pacjentów z tatuażami powypadkowymi zlokalizowanymi na różnych częściach ciała. Uzyskane wyniki zebrano w tabeli (Tab.2).

Ryc. 7. Dopasowanie długości fali do absorpcji koloru barwnika jest tak samo ważne w laserach pikosekundowych, jak było w laserach nanosekundowych. Do skutecznego działania na zmiany barwne potrzebnych jest więcej kolorów niż tylko podczerwień (1064 nm) i zielony (druga harmoniczna – 532 nm).

Obiektywna poprawa ujęta w tabeli, oznacza ocenę przeprowadzoną na pod- stawie fotografii wyników przez 2 niezależnych lekarzy. Stopień satysfakcji (1-3) był subiektywnym odczuciem pacjenta. Wnioski z badań (uzyskane na małej grupie) są następujące: laser PicoPlus jest skuteczny w szybkim usuwaniu tatuaży powypadkowych. Potrzeba od 2 do 4 zabiegów, co 2- 4 tygodnie. Skuteczne parametry: długość fali 1064 nm, plamka 4-6 mm, gęstość energii od 1,8 do 3,4 J/cm2.

  • Wskazania do lasera pikosekundowego Nd:YAG z końcówkami barwnikowymi 595 i 660 nm:
  • tatuaże (w tym kolorowe),
  • melasma,
  • przebarwienia pozapalne (PIH),
  • Nevus Ota, Nevus Hori,
  • plama soczewicowata,
  • piegi,
  • rogowacenie posłoneczne,
  • zaczerwienia potrądzikowe, pozapalne,
  • trądzik zapalny,
  • rumień,
  • trądzik różowaty,
  • wygładzanie skóry i usuwanie zmian barwnych - odmładzanie skóry (Cold Re- juveanation).

Końcówki wieloogniskowe laserów picosekundowych – Cold Rejuvenation

Termin „Laser Cold Rejuvenation” pojawił się po raz pierwszy w pracy[5] opublikowanej w roku 2012. Opisano w niej całkowicie nową, mało inwazyjną technikę

Ryc. 9. Przykład skuteczności działania impulsów pikosekundowych - tatuaż czarny, poprzednio usuwany laserem nanosekundowym. Stan po trzech zabiegach laserem LUTRONIC Pico Plus.

Tab. 3. Parametry zabiegów usuwania tatuaży powypadkowych laserem pikosekundowym Nd:YAG Pico Plus i ocena wyników.

Plamka Gęstość energii J/cm2 Liczba zabiegów Odstęp między zabiegami tyg. Poprawa obiektywna Stopień satysfakcji
4 mm 1,6 -2,2 3 4 3 2
3 mm 1,2-3,4 2 4 3 3
6 mm 0,6 3 2 2 3
6 mm 0,6 3 2 2 2
6 mm 0,6 3 2 3 2
4 mm 2,4 1 - 3 3
4 mm 2,8 2 4 2 3
4 mm 2,6 1 - 1 2
4 mm 1,8 3 2 3 3

odmładzania skóry, wykorzystującą tworzenie izolowanych mikroskopijnych zmian wewnątrz skóry przez wymuszone prze- bicia optyczne (ang. Laser Induced Optical Breakdown - LIOB). Do badań użyto im- pulsów o energii tylko 0,15 mJ (Nd:YAG – 1064 nm). Badania histopatologiczne wycinków skóry po zabiegu wykazały obecność mikroskopijnych zmian o średnicy 0,1 - 0,2 mm i powstanie wokół nich nowego kolagenu. Punkty te występowały tylko w skórze właściwej, podczas gdy górne warstwy skóry i naskórek pozostałe całkowicie nieuszkodzone. Rozkład uszkodzeń pokrywał się dokładnie z zastosowanym wzorem skanera, a skóra między śladami przebicia optycznego była nienaruszona. Ciekawe jest, że nowy kolagen wy- kryto (metodą wybarwiania) w próbkach pobranych 30 dni po zabiegu, a nie było go w próbkach pobranych 3 i 7 dni po za- biegu. Nie znaleziono nowego kolagenu także w próbkach pobranych 180 dni po zabiegu, co wskazuje na zakończenie przebudowy kolagenu. Zabiegi były dobrze tolerowane przez pacjentów. Nie stosowano żadnego znieczulenia, czy chłodzenia miejsca zabiegu.

Ryc. 10. Efekt usuwania tatuażu powypadkowego – 4 zabiegi co 2 tygodnie.

Ryc. 11. Laser pikosekundowy Nd:YAG - Lutronic PICO PLUS

Cold rejuvenation jest zjawiskiem nieliniowym, wywołanym wielką gęstością mocy wiąz- ki laserowej. Proces ten nie ma nic wspólnego z selektywną fototermolizą i nie towarzyszy mu nagrzewanie tkanek. Metodą uzyskiwania jeszcze większych gęstości mocy jest użycie wieloogniskowych końcówek zabiegowych. Mają one różną budowę u różnych producentów la- serów pikosekundowych, ale to samo zadanie

– uzyskanie jeszcze większej gęstości mocy w kilkudziesięciu punktach pod powierzchnią skóry. Ich zasadniczym elementem jest zawsze macierz mikrosoczewek, która dzieli zasadniczą wiązkę lasera na kilkadziesiąt odrębnych, niezależnie ogniskowanych wiązek. W mikroogniskach gęstość mocy jest 5-10 razy większa od, i tak dużej, gęstości mocy w wiązce zasadniczej. Sumaryczna powierzchnia ognisk sta- nowi jedynie ok. 1% powierzchni plamki.

Przy dobrze zjustowanych końcówkach wieloogniskowych, do 80% energii impulsu

Tab. 4. Specyfikacja techniczna lasera pikosekundowego Nd:YAG na przykładzie aparatu Lutronic Co. Pico Plus.

Parametr Wartość
Długość fali 1064 / 532 / 595 / 660 nm
Pilot – wiązka wskazująca Laser diodowy 655nm / <5mW
Ośrodek czynny Nd:YAG, barwnik
Prowadzenie wiązki zabiegowej Ramię z 7 przegubami,
  Energia impulsu 1064 nm piko /nano Max 800 mJ/450 ps, 1,77 GW
532 nm piko / nano Max 300 mJ/450 ps, 0,66 GW
595 nm piko / nano Max 110 mJ/450 ps, 0,24 GW
660 nm piko / nano Max 90 mJ/450 ps, 0,20 GW
1064 nm wieloogniskowa piko/ nano Max 800 mJ
Długość impulsu piko 450 ps
nano 2 ns
Częstotliwość powtarzania S1, 1, 2, 5 i 10 Hz
  Klasyfikacje Bezpieczeństwa Bezpieczeństowo laserowe IV
Elektryczne B
Urządzenie medyczne - MDD Klasa II b
FDA Klasa II
  Końcówki zabiegowe Zmiennoogniskowa - Zoom 1 – 6 mm (532 / 1064 nm)
Skolimowana - Pico Toning 6 – 10 mm (532 / 1064 nm)
Wieloogniskowa 1064/532 nm Średnica od 2 do 10 mm
Gold Toning (660 nm) Średnica plamki 2 i 5 mm
RuVY Touch (595 nm) Średnica plamki 2 i 3 mm

Ryc. 12. Schemat działania przestrajalnej końcówki wieloogniskowej. [Materiały informacyjne LUTRONIC Co.]

skupia się w ogniskach, a 20% przypada na otaczające je tło. Gęstość mocy w ogniskach jest dostateczna do wytworzenia pod skórą przebicia elektrycznego – LIOB, i wytworzenia mikroognisk plazmy. Ogniska po- wstają w skórze na głębokości od 0,1 do 1,5 mm. Ekspandująca mikrokulka plazmy, wytwarza falę ciśnienia – efekt fotoakustyczny, który uszkadza otaczające tkanki i wyzwala odpowiedź stanu zapalnego.

W rezultacie dochodzi do wzmożenia produkcji kolagenu i elastyny, bez żadnych uszkodzeń termicznych i bez potrzeby re- konwalescencji. Jednocześnie rozbijane są drobiny pigmentów obecne w skórze, co rozjaśnia jej koloryt.

Pracując końcówkami wieloogniskowy- mi, stosuje się 5-10 kolejnych przejść, które obejmują do 10% powierzchni skóry pod- danej zabiegowi. Powrót do stanu normalnego jest szybki, a efekty odmłodzenia skóry, niwelacji drobnych zmarszczek i blizn są doskonałe. Metoda prowadzenia zabiegu jest prosta, skuteczna i mało bolesna dla pacjenta. Wyjaśnia to, dlaczego obecnie ok. 80% zabiegów prowadzonych laserami pikosekundowymi, to właśnie zimne fotoodmładzanie, a tylko 20% stanowi usuwanie zmian barwnych różnego rodzaju.

Brak uszkodzeń termicznych powoduje bardzo szybki powrót skóry do stanu normalnego. Krótki czas gojenia wynika także z punktowego charakteru uszkodzenia skóry i pozostawienia między ogniskami dużych obszarów nieuszkodzonych. Działanie punktowe powoduje, że w jednym zabiegu ko- niecznych jest wiele przejść, a uzyskania pełnego efektu na danym obszarze, wymaga przeprowadzenie 3-4 zabiegów.

Głębokość, na jakiej powstają mikroogniska plazmy, ma podstawowe znaczenie dla efektów zabiegu, stąd budowa zabiegowych końcówek wieloogniskowych z możliwością przestrajania głębokości ogniskowania. Jednak głębokość, na jakiej powstają ogniska plazmy w skórze, nie zależy tylko od regulacji optycznej, ale także od zastosowanej gęstości mocy. Ten efekt pokazany jest na rycinie (Ryc. 12), gdzie zestawiono przekroje histopatologiczne górnych warstw skóry z gęstościami mocy w ogniskach. We wszystkich przykładach zastosowano tę samą głębokość ogniskowania. Jak widać, najpłytsze LIOB występują przy największej gęstości mocy.

Ryc. 13. Efekt działania impulsu pikosekundowego z końcówki wieloogniskowej na fantom skóry. Pole działania 7.4 x 7.4 mm @ 1064 nm, 450 ps, 81 mikro ognisk (9x9) o średnicy 100 µm każde. Widoczne kolumny ognisk powstałe przy jednym przejściu, a potem, po wielu przejściach, na tym samym obszarze.

W miarę zmniejszania gęstości mocy, ogniska plazmy powstają coraz głębiej, jednak cały czas znajdują się płytko pod powierzchnią skóry. Ta pozorna sprzeczność wynika z mechanizmu zjawiska. Zbieżna wiązka laserowa o malejącej średnicy wnika w ośrodek tak długo, aż lokalna gęstość mocy nie przekroczy progu jonizacji tkanki. Po jego przekroczeniu powstaje kulka plazmy, która jest całkowicie nieprzezroczysta dla wiązki laserowej. Początek impulsu wywołuje zapłon plazmy, ale jego dalsza część „grzęźnie” już w plazmie i nie wnika dalej w skórę. Dogrzewa plazmę i po- większa jej średnicę, działając falą uderzeniową na otaczającą tkankę. Należy mieć na uwadze, że dzieje się to w pikosekundach, a w tej skali czasowej tkanka kompletnie nie przewodzi ciepła. Jak doskonale widać na rycinie (Ryc.

12) wokół śladów po ogniskach nie ma stref przegrzanych i zniszczonych wysoką temperaturą. Dlatego też gojenie przebiega bez potrzeby sorpcji tkanek zdenaturyzowanych i jest bardzo szybkie. Uszkodzenie tkanek i stan zapalny, wywoływane są przez mechaniczne fale uderzeniowe, a nie przez temperaturę, która występuje przy laserowych im- pulsach nanosekundowych i dłuższych. LIOB powstają w naskórku oraz w powierzchniowej warstwie skóry. Połączenie dermoepidermalne pozostaje nienaruszone, co zmniejsza prawdopodobieństwo przebarwień (PIH). LIOB w górnych warstwach skóry dodają efekt ujędrnienia do efektu skutecznej fragmentacji drobin pigmentu.

Kliniczne efekty działania końcówki wieloogniskowej oceniono w pracy[6]. Zbadano w niej skuteczność usuwania zmarszczek wokół oczu i ust końcówką zabiegową z matrycą soczewek dyfrakcyjnych lasera pikosekundowego - 755 nm. Mikrosoczewki (ang. Focused Lens Array) dzieliły wiązkę lasera na ok. 250 ognisk, otoczonych tłem o niższej gęstości mocy. W ogniskach gęstość mocy była ponad 7x większa niż średnia gęstość bez macierzy soczewek. Sumaryczna po- wierzchnia mikroognisk była mniejsza niż 1% powierzchni plamki. Odległość ognisk – 0,5 mm, średnica plamki – 6 mm, średnia

Ryc. 14. Głębokość lokalizacji LIOB w zależności od gęstości mocy w ogniskach. Laser 1064 nm, impuls 450 ps, ogniskowanie w głębi skóry – poziom 1. [Materiały informacyjne LUTRONIC Co.]

gęstość energii 0,71 J/cm2, częstotliwość 10 Hz, czas trwania impulsu lasera – 740 ps.

Badania przeprowadzono na grupie 40 pacjentek. Zabiegi obejmowały całą twarz, w każdym zabiegu stosowano po 4 przejścia, deponując ok. 5000 impulsów.

Efekty zabiegu zwiększały przez 4 m- ce. Zauważono stałą poprawę w przypadku drobnych zmarszczek i przebarwień. Badania histopatologicznych po trzech miesiącach wykazały brak zmian zapalnych oraz zaburzeń barwnikowych, zwiększoną gęstość kolagenu w skórze, a także zwiększoną grubości i gęstości włókien elastynowych. Takie same badania powtórzone w 6-tym miesiącu wykazały wzrost syntezy kolagenu w skórze, widoczny w całym przekroju wycinka. Wyniki badań histopatologicznych pokrywały się z widoczną redukcją fotouszkodzeń, ze spłyceniem zmarszczek oraz z poprawą kolorytu i faktury skóry.

Objawy niepożądane: zaczerwienienie skóry przez kilka godzin do dwóch dni.

Obrzęk przez 4 dni, zasinienia. Wszystko to mija samoistnie, bez stosowania leków.

Wskazania do stosowania wieloogniskowych końcówek zabiegowych w laserach pikosekundowych:

  • niejednorodna pigmentacja skóry i zmiany barwne wywołane fotostarzeniem,
  • rozlane plamy melaninowe,
  • zaburzenia tekstury i uszkodzenia posłoneczne,
  • ogólna tonizacja skóry, poprawa kolory- tu i odmłodzenie – „Cold rejuvenation”,
  • drobne zmarszczki i powierzchowne blizny.

Możliwe efekty uboczne – u osób z historią keloidów - częściej pojawiają się blizny. U pacjentów z ciemną skórą występu- je większe prawdopodobieństwo przebarwień. Nie wolno także działać w pobliżu zmian podejrzanych o nowotworzenie. Należy szczególnie uważać, prowadząc za- bieg w okolicach oczu ze względu na możliwość uszkodzenia wzroku.

Oceny użytkowników laserów pikosekundowych

Pierwsze lasery pikosekundowe pojawiły się w klinikach dermatologicznych ok. 5 lat temu i ten czas pozwolił na zgromadzenie wielu doświadczeń praktycznych. Mimo marketingowej zmiany nazwy z laserów na- nosekundowych na pikosekundowe, tak na- prawdę nastąpiło skrócenie czasu impulsu o jeden rząd wielkości (ok. 10 x); z 5-20 ns do 750-450 ps. Tak samo wzrosła moc szczytowa decydująca o efektach nielinio- wych, co pokazuje porównanie poniżej:

1000 mJ/5 ns = 1000 mJ/5000 ps =

0,2 GW a 800 mJ/450 ps - 1,77 GW

Bezwzględnie wzrosła skuteczność za- biegów i dzięki temu połowę zmalała liczba zabiegów potrzebnych do skutecznego usunięcia tatuażu. Zabiegi wymagają mniejszej gęstości energii (od 1 do 1/3), są mniej bolesne, jest lepsza reakcja skóry i mniej efektów ubocznych. Lasery pikosekundowe okazały się także bardzo skuteczne w „poprawkach” – usuwaniu tatuaży opornych, które wcześnie nieskutecznie usuwano laserami nanosekundowymi. Zmniejszenie niezbędnej gęstości energii nie jest proporcjonalne do skrócenia czasu, ale dla pacjentów ważne jest zmniejszenie bolesności zabiegu i dużo szybsze gojenie. O wiele rzadziej występują powikłania. Szybsze gojenie pozwala na skrócenie odstępu między zabiegami, z 2-3 miesięcy przy laserach nanosekundowych do 4-6 tygodni przy laserach nowej generacji. Nieoczekiwaną wartością dodaną techniki pikosekundowej jest wielka skuteczność zabiegowych końcówek wieloogniskowych w usuwaniu objawów fotostarzenia skóry. Nadal dużo skuteczniej działają na zmiany barwne impulsy o długości fali dopasowanej do absorpcji zmiany, stąd potrzeba większej ilości kolorów, niż tylko 1064 i 532 nm. Wielu użytkowników wskazuje na niedostateczną energię impulsów 532 nm i pilnym problemem technicznym jest zwiększenie sprawności przetwarzania na drugą harmoniczną w pikosekundowych laserach Nd:YAG. Gigantyczne moce, jakie przenosi optyka końcówek zabiegowych, wymagają od obsługi utrzymania końcówek w idealnej czystości i starannego czyszczenia po, a nawet w trakcie dłuższych zabiegów. Oczekiwana jest poprawa trwałości optyki, a zwłaszcza warstw antyrefleksyjnych okienek osłonowych, które najczęściej ulegają uszkodzeniom.

Piśmiennictwo:

Prinz et all. Efficency of the laser treatment of tattoos using lasers emitting wavelengths 532nm, 755n and 1064nm.British Journal of Dermatology 150:245-251 (2004).

Anderson, R. R. et al. Selective photothermo- lysis: precise microsurgery by selective ab- sorption of pulsed radiation. Science 220, 524–527, (1983). In all cases, conventional high-fluence nanosecond domain pulses were as or more effective than the low-fluence pi- cosecond fluences used in the direct compari- son part of the study.”

J. Ahn, Z. Zheng, T. R. Kwon, B.J.Kim, H. Lee & Sung,B. Cho - Pattern analysis of la- ser-tattoo interactions for picosecond- and na- nosecond-domain 1064-nm Nd:YAG lasers in tissue-mimicking phantom. www.natu- re.com/scientificreports 7: 1533, OI:10.1038

/s41598-017-01724-1.

Ross VE, Naseef G, Lin C, Kelly M, Michaud N, Flotte TJ, Raythem J, Anderson RR: Com- parison of responses of tattoos to picosecond and nanosecond Q-switched Neody- mium:YAG lasers. Arch Derm, 1998; 134: 4.

B.L Goo, S.B.Cho –” Efficacy and Safety of Pi- cosecond Laser Treatment on various Causes of Traumatic Tattoos – Med.Laser 2016, 5(2):90-95.

Habbema, R. Verhagen, R. Van Hal, Y. Liu, and B. Varghese- Minimally invasive non-ther- mal laser technology using laser-induced opti- cal breakdown for skin rejuvenation : Biopho- tonics 5, No. 2, 194–199 (2012) / DOI 10.1002/jbio. 201100083.

Laser picosekundowy 755 nm – leczenie zmarszczek wokół ust i oczu wywołanych fotostarzeniem – badania na 40 pacjentach. R.A. Weiss, D.H McDaniel, M.A. Weiss, A.M., Mahoney I inni -Konferencja ASLMS Orlando, 04.2015

PRZED I PO

PRZED